L'essentiel
- Le choix du greffon appartient au chirurgien, avec vous : les quatre options se distinguent surtout par ce qu'elles coûtent au site de prélèvement.
- Dans la cohorte MOON, une allogreffe multiplie par 4 les chances de rupture du transplant par rapport à une autogreffe.
- Chaque diminution de dix ans d'âge multiplie par 2,3 le risque de rupture du greffon : l'âge pèse plus lourd que le type de greffe.
- Le greffon ne change ni les phases, ni les critères de passage, ni l'obligation de mesurer le quadriceps.
- Ce qu'il change : quel muscle traîne pendant les premiers mois, et donc où le programme doit insister.
Les quatre options et leur prix à court terme
En France, la ligamentoplastie du croisé antérieur se fait le plus souvent au DIDT ou au tendon rotulien, le tendon quadricipital gagne du terrain, et l'allogreffe reste réservée pour l'essentiel aux reprises. Les quatre techniques se ressemblent davantage par leurs résultats que par le chemin qu'elles font prendre les premiers mois.
| Greffe | Prélevée sur | Ce qu'elle vous coûte tôt | À savoir |
|---|---|---|---|
| DIDT (ischio-jambiers) | Le demi-tendineux, parfois avec le droit interne | Force des ischio-jambiers plus lente à revenir, tiraillements à l'arrière de la cuisse | Moins de douleur antérieure, mais le rapport ischio sur quadriceps devient un chiffre à surveiller |
| Tendon rotulien (Kenneth Jones) | Le tiers moyen de votre tendon rotulien, avec ses baguettes osseuses | Douleur antérieure du genou, appui à genoux longtemps désagréable | Longtemps la référence chez le sportif de pivot-contact, cicatrisation os contre os |
| Tendon quadricipital | La partie haute de votre tendon du quadriceps | Réveil du quadriceps plus lent, courbe de force initiale plus basse | Évite à la fois le prélèvement ischio et le prélèvement rotulien |
| Allogreffe | Tissu de donneur | Aucun site de prélèvement, donc les premières semaines les plus confortables | Les chiffres de rupture chez le sujet jeune posent problème, voir plus bas |
Le chiffre de l'allogreffe chez le sujet jeune
Dans la cohorte prospective multicentrique MOON, les chances de rupture du transplant sous allogreffe valaient 4 fois celles d'une autogreffe, et chaque diminution de dix ans d'âge multipliait ces chances par 2,3, le taux le plus élevé d'échecs revenant à la tranche 10-19 ans.
Les deux effets se multiplient précisément chez ceux à qui l'allogreffe est le plus souvent proposée, parce qu'elle promet des premières semaines faciles. C'est la raison pour laquelle, avant 25 ans, la question mérite d'être posée franchement au chirurgien plutôt que laissée au confort du premier mois.
Ce que le greffon ne change pas
Les phases de la rééducation, les critères qui commandent leur passage, la discussion du neuvième mois et l'obligation de mesurer votre quadriceps : tout cela reste identique. Chaque greffe passe par les mêmes portes. Ce qui varie, c'est la partie de la jambe qui proteste pendant que vous les franchissez.
Ce qu'il change dans votre rééducation
- DIDT : la force des ischio-jambiers accuse un retard, et un rapport ischio sur quadriceps abaissé à 60 degrés par seconde était associé à la rupture du greffon chez 158 sportifs professionnels, avec un risque multiplié par 10,6 pour chaque écart de 10 %. Le travail des ischio-jambiers n'est pas optionnel avec cette greffe.
- Tendon rotulien : la douleur antérieure oriente la progression du quadriceps les premières semaines, et l'appui à genoux reste désagréable longtemps. Le programme le prévoit plutôt qu'il ne l'attend.
- Tendon quadricipital : la courbe de force du quadriceps démarre plus bas, puisque le muscle prélevé est celui que vous cherchez à réveiller. Le retard des six premières semaines n'est pas un mauvais signe en soi.
- Allogreffe : les premières semaines sont plus confortables, et c'est exactement le piège. L'intégration biologique suit un calendrier différent, généralement plus lent, pendant qu'aucune douleur ne vient rappeler la prudence.
L'âge domine toutes les autres variables
Quelle que soit la greffe, ce sont les chiffres d'âge qui devraient dessiner le plan. Dans une série de 316 patients, une rupture du greffon est survenue chez 18 % d'entre eux, avec un maximum de 28,3 % chez les garçons de moins de 18 ans, et 47 % des ruptures pendant la première année postopératoire. Dans une méta-analyse de 19 études, la deuxième rupture du croisé atteint 23 % chez les sportifs de moins de 25 ans ayant repris leur sport.
Un adolescent de 17 ans et un adulte de 40 ans qui subissent la même intervention ne courent pas le même risque, et la piste d'élan avant la reprise n'a aucune raison d'avoir la même longueur. Les chiffres complets figurent sur la page consacrée au risque de nouvelle rupture.
Les questions à poser en consultation
- Quelle greffe recommandez-vous dans mon cas précis, et qu'est-ce qui motive ce choix ?
- Combien en réalisez-vous par an, et quel calendrier de rééducation appliquez-vous avec cette greffe ?
- Si une allogreffe est envisagée et que j'ai moins de 25 ans, qu'est-ce qui la justifie ici ?
- Une autre lésion sera-t-elle réparée dans le même temps opératoire, et qu'est-ce que cela change à mes consignes ?
- Quelles consignes d'appui et d'amplitude vais-je avoir, par écrit, pour mon kinésithérapeute ?
Le greffon change le programme, pas les critères
Reprise LCA suit les mêmes six phases et les mêmes critères mesurés quelle que soit la greffe, et rend visible le muscle qui traîne. Voir ce que fait l'application.
Questions fréquentes
DIDT ou tendon rotulien, lequel donne les meilleurs résultats ?
Les taux de reprise et de stabilité sont proches. La différence porte sur le site de prélèvement : douleur antérieure et appui à genoux avec le tendon rotulien, retard de force des ischio-jambiers avec le DIDT. Le choix se fait sur votre sport, votre morphologie et l'habitude de votre chirurgien.
Le type de greffe change-t-il la durée de la rééducation ?
Les phases et leurs critères sont les mêmes. Ce qui change, c'est le muscle qui met le plus longtemps à répondre, donc l'endroit où le programme doit insister les trois premiers mois.
Peut-on choisir sa greffe ?
La décision revient au chirurgien, prise avec vous. Arriver en consultation avec les bonnes questions vaut mieux qu'arriver avec une préférence lue sur un forum, et les questions ci-dessus suffisent à ouvrir la discussion.
Pourquoi l'allogreffe est-elle si peu utilisée en première intention en France ?
Parce que les chiffres de rupture chez le sujet jeune sont défavorables et que la disponibilité des tissus est limitée. Elle garde sa place dans les reprises, où le capital tendineux du patient a déjà été prélevé.
Le prélèvement affaiblit-il définitivement le muscle donneur ?
Un déficit résiduel des ischio-jambiers après DIDT, en particulier en flexion profonde, est documenté chez une partie des patients. C'est une raison de mesurer le rapport ischio sur quadriceps plutôt que de le supposer revenu.